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L'intérêt de la protection
des voies respiratoires
PROFESSEURS LUBOINSKI, GEHANNO, TRAISSAC
Afin de comprendre l'intérêt de
réaliser un dispositif de conditionnement de l'air
par un nez artificiel chez le laryngectomisé, et d'apprécier
son efficacité, il faut préciser auparavant
les mécanismes d'action naturels du système
respiratoire physiologique et, inversement, les conséquences
d'une respiration directe par un trachéostome sans
passage d'air par les voies aériennes supérieures.
Le dispositif physiologique
L'important dans la respiration c'est l'effecteur
périphérique : le poumon. A ce niveau, il faut
que soit assuré un conditionnement de l'air correct
pour que les échanges gazeux puissent se faire correctement.
Le gaz alvéolaire est saturé en vapeur d'eau
avec une humidité relative de 1 (ou 100%). Sa température
est à 37'C. Son contenu en vapeur d'eau est donc de
44 mg/dm3 de gaz.
Ce conditionnement est d'autant plus important que dans l'organisme,
le milieu intérieur, le sang - n'est nul part aussi
proche du milieu extérieur.
Par ailleurs, l'air est débarrassé de particules
et micro-organismes au niveau des voies aériennes supérieures
grâce au mucus qui recouvre les cellules ciliées
de toute la muqueuse respiratoire. Ce mucus est un tapis protecteur
qui dirige les particules et micro-organismes, vers le pharynx
et l'oesophage au niveau des voies aériennes supérieures
et vers l'oesophage, à partir des bronches et en remontant
vers la trachée et le larynx grâce au système
d'ascenseur réalisé par l'activité muco-ciliaire
dont le rôle est ici encore plus important qu'au niveau
des voies aériennes supérieures.
L'efficacité des cils dépend de la fréquence
des battements. Celle-ci est conditionnée par des médiateurs
nerveux et par la qualité physique du mucus, c'est-à-dire
sa fluidité et son volume. En effet, des fibres nerveuses
conditionnent l'activité des glandes à mucus.
Les terminaisons nerveuses de l'épithélium respiratoire
sont sensibles aux facteurs physiques (température
de l'air) et chimiques (présence de nitrates, par exemple).
Ces terminaisons nerveuses sont aussi à l'origine du
reflex de défense qu'est la TOUX.
Les conséquences de la laryngectomie
L'absence de conditionnement de l'air par le
nez, mais aussi par le pharynx et le larynx, amènent
les particules et micro-organismes inhalés à
l'inspiration directement dans la trachée et les bronches.
Il se produit ainsi un empoussiérage important avec
augmentation de la pollution articulaire au niveau de l'arbre
respiratoire inférieur.
• La température de l'air extérieur est
de 20'C et, pour 60 % d'humidité, un litre d'air contient
10 à 12 mg d'eau. L'action du nez et du pharynx amène
la température de l'air au niveau du larynx à
32'C et près de 95 % d'humidité, puis à
37'C au niveau des alvéoles avec 100 % d'humidité
et 44 mg d'eau par litre.
• Après laryngectomie totale, le contact direct
de la muqueuse respiratoire avec l'air extérieur entraîne
une évaporation du liquide périciliaire, amenant
un refroidissement de l'air, donc un défaut de réchauffement.
Le froid stimule les terminaisons nerveuses de l'épithélium
respiratoire de la trachée et des bronches, crée
une stimulation des glandes à mucus et donc une augmentation
du volume de mucus qui est difficile à éliminer
du fait de l'inefficacité de la toux en l'absence du
sphincter laryngé.
Le phénomène est encore plus net
en hiver. La diminution de la vapeur en suspension dans l'air,
associée à l'augmentation de la qualité
de mucus sécrété est à l'origine
d'une sensation subjective de sécheresse des voies
respiratoires et de la constitution de bouchons muqueux intra-trachéaux.
Dès que le contenu en eau augmente, le laryngectomisé
éprouve une sensation de bien-être.
Ces modifications du conditionnement d'air entraînent,
par ailleurs, une augmentation des épisodes infectieux
et, à terme une détérioration de la fonction
respiratoire.
Dans tout ce dispositif, les cils sont les éléments
les plus sensibles : leur activité diminue avec le
froid ou si l'hygrométrie bais se. Avec le temps, les
structures de l'épithélium respiratoires se
modifient.
La monocouche de cellules épithéliales cylindriques
se transforme pour réaliser une structure à
plusieurs couches de cellules pavimenteuses: c'est la MÉTAPLASIE
malphigienne de l'épithélium avec inflammation
du chorion, oedème et disparition progressive de la
fonction ciliaire. La kératinisation peut apparaître
avec destruction de la membrane base, fibrose, sténose.
Au stade de la métaplasie muqueuse, les lésions
sont réversibles si le conditionnement normal de l'air
est rétabli. Au stade de fibrose, la régénération
devient impossible.
CONGRES DE RENNES
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