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Evaluation et résultats
Docteur Christian COUDRAY
Chef de Service ORL - Centre Hospitalier - LE HAVRE
Étude en centre hospitalier
Ce qui nous caractérise est l'établissement
de la réhabilitation de nos malades en coopération
avec l'Association des Laryngectomisés de Haute Normandie,
dont le siège est havrais.
- les médecins du service sont membres de l'association,
- avant chaque laryngectomie, consultation de l’association,
- participation aux réunions de l’association.
L'étude porte sur 6 ans de réhabilitation
vocale des laryngectomisés dans le Service : en effet,
du 1 janvier 1989 au 1 juillet 1995, nous avons 74 malades
étudiés, dont 9 malades laryngectomisés
en dehors de la période, et 63 laryngectomies totales
:
- malades non implantés: 35 % (20) : nos indications
des implants sont donc sélectives,
- malades implantés: 65 % (43).
Parmi nos 52 malades implantés :
- la technique primaire est utilisée dans 50 % des
cas (27/52): il s'agit d'une implantation pendant l'opération,
- la technique primaire différée dans 20 % (10/52)
: il s'agit d'une implantation 1 mois après l'intervention,
- la technique secondaire : l'implantation a souvent lieu
plusieurs années après l'opération, 30%
des cas (15/52) : il s'agit de l'échec de la voix oesophagienne
et de la réhabilitation.
L'évaluation clinique de nos malades
est réalisée par plusieurs médecins,
orthophonistes et infirmières du Service, avec vidéo,
avec l'aide d'une fiche du Groupe Français de Restauration
Vocale.
RÉSULTATS
D'emblée à 1 mois : 52 malades implantés
- 1 mois : 48 évaluations / bon résultats :
73 % (35/48) / mauvais résultats : 27 % (13/48)
- 6 mois : 43 évaluations / bon résultats :
70 % (30/43) / mauvais résultats : 14 % (6/43) / abandon
: 6 % (7/43)
- 1ans : 43 évaluations / bon résultats : 60
% (26/43) / mauvais résultats : 10 % (4/43) / abandon
: 30 % (12/43)
- 5 ans : 17 évaluations / bon résultats : 53
% (9/17) / mauvais résultats : 17 % (2 /17) / abandon
: 30 % (6/17)
Evolution des bons résultats
1 mois, 73%, 6 mois, 70%, 1an, 60%, 5 ans, 53%.
Les bons résultats persistent donc relativement
avec le temps, ce qui veut dire que les abandons ne s'aggravent
que modérément au fur et à mesure de
l'évolution, ainsi que les mauvais résultats
vocaux.
LES ABANDONS
18 abandons ont eu lieu sur 48 malades évaluables,
soit 35 %.
- influence de la technique sur le nombre d'abandons
est tout à fait nette : en effet, la technique secondaire,
qui a été utilisée chez 30 % de nos malades,
globalement, a été retrouvée ici dans
55 % des abandons: ceci signifie que les abandons sont surtout
dus à cette technique, il n'y a pas de différence
entre la technique primaire ou la technique différée.
- Ils surviennent surtout de 6 mois à 1 an, après
la pose de l'implant (cf tableau n' 3).
Les fistules persistantes
Il s'agit de la persistance d'un petit pertuis de communication
entre la trachée et l'oesophage, après l'abandon
de l'implant, ce qui donne souvent des fuites liquidiennes
dans la trachée.
Abandons et fistules persistantes : 33 % (6/18)
Leur traitement :
- soins locaux infirmiers: 60 % (4/6 pendant 2 mois)
- 2 interventions (légères) dont 1 à
la demande expresse du malade. Toutes sont refermées
au-delà de 1 an.
Les motifs des abandons
Ils expriment les inconvénients de la méthode
par ordre décroissant d'importance
- l'importance des soins : 80 %
- la nécessité de mettre le doigt (désignation
du problème) : 60 %
- mauvais résultat vocal : 50 % (9/18)
- perte de l'implant : 40 % (7/18)
50 % des malades abandonnent alors qu'ils parlent
bien avec leur implant.
Après l'abandon : la voix oesophagienne
Les bonnes voix oesophagiennes existent dans 27 % des cas,
soit 5 sur 18, à 6 mois et à 1 an. Cela rejoint
les résultats d'une étude faite dans le Service,
sur une période précédente (de 1986 à
1989), où 30 % de bonnes voix oesophagiennes avaient
été appréciées. L'abandon n'est
pas vécu comme un drame mais comme le simple passage
d'un type de réhabilitation à un autre, car
le malade sait qu'il pourra utiliser la voix oesophagienne
qu'il connaît déjà.
RÉÉDUCATION
La voix trachéo-oesophagienne de l'implant
phonatoire comporte une rééducation courte,
de 1mois environ, et est souvent commencée avant la
radiothérapie, mais achevée 1 à 2 mois
après. La voix oesophagienne : est enseignée
à tous les malades avec ou sans implant phonatoire,
Elle est commencée avant la radiothérapie, et
achevée en 3 à 4 mois.
Le mélange des rééducations des 2 types
de voix ne pose aucun problème (séances différentes).
On a souvent une "voix mixte" - sans injection ou
presque, - utilisant l'air apporté par l'implant phonatoire,
- sans utilisation du doigt.
COMPLICATIONS
Graves : 1 cas sur 52 malades (abcès thoracique)
Moins graves :
- disparition de l'implant (problème des implants phonatoires
de TRAISSAC),
- rétrécissement du trachéostome,
- surinfection locale,
- migration vers le bas,
- élargissement de la communication trachéo-oesophagienne.
CONTRE INDICATIONS
Parmi les contre indications de la pose d'un implant
phonatoire en technique primaire, on peut évoquer :
- la non motivation (poids des consultations pré-opératoires),
- la psychopathie,
- l'état pulmonaire,
- l'état vasculaire,
- le terrain ORL : le malade a-t-il eu une chirurgie précédente
? Une radiothérapie ?
De façon générale, les résultats
sont corrélés à l'âge (plus de
70 ans)
- l'importance de la résection chirurgicale (pharyngo-laryngectomie
totale).
Dans l'ensemble, nos indications de technique primaire sont
basées sur des entretiens que nous faisons avec les
malades, à plusieurs reprises.
DISCUSSION
Pour nous, une bonne réhabilitation des laryngectomisés
doit obéir aux lois suivantes :
- elle ne doit pas modifier le protocole de traitement carcinologique,
- elle nécessite une équipe structurée
et avertie (à former éventuellement),
- elle nécessite beaucoup de temps (médecins,
infirmières, orthophonistes, psychologues).
Dans l'ensemble, si l'abandon pose peu de problèmes,
la technique primaire s'avère plus payante, globalement,
pour la réhabilitation du malade, car le passage inverse
serait beaucoup plus difficile en cas d'échec de la
voix oesophagienne. Mais cela ne doit pas nous empêcher
de faire des techniques secondaires que nous avons faites
largement, et nous avons eu de bons résultats : toutefois,
la radiothérapie constitue une difficulté, car
la sclérose rend les résultats vocaux plus aléatoires,
et les risques infectieux plus grands.
Il y a 8 ans, on était surpris quand un laryngectomisé
avait une voix oesophagienne excellente. Maintenant, on est
surpris quand aucun son n'est audible après les nombreux
efforts du malade pour parler : la banalisation des bons résultats
est notre plus grande satisfaction. Les résultats d'emblée,
de 75 % de bons résultats à 1 mois, sont très
importants : à la sortie, la moitié des malades
opérés, qui viennent d'avoir une laryngectomie,
peuvent dire quelques mots à leur femme, au téléphone.
Là, tout est changé dans la notion des mutilés
de la voix : la psychologie du patient est différente,
et son comportement ultérieur en sera définitivement
bouleversé.
CONCLUSION
Faut-il poser des implants phonatoires chez les laryngectomisés
?
Oui dans certains cas et non dans d'autres. C'est notre challenge,
pour les décennies prochaines, de trouver les véritables
indications. Mais je suis certain que la physionomie de la
réhabilitation d laryngectomisé a beaucoup changé
avec l'introduction de cette méthode.
CONGRES DE RENNES
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