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Conférence du Docteur LUBOINSKY
Historique - Principe - Types de prothèses
- Complications
C'est le concept global de préservation
d'organe qu'il faut avoir présent à l'esprit
pour aborder le sujet de cet entretien : les prothèses.
Les premières prothèses vocales :
Comme il reste des laryngectomisés totaux,
on essaie, par tous les moyens, de leur rendre une qualité
vocale la meilleure possible. C'est un problème qui
date de la première laryngectomie totale, en Décembre
1873 ; l'assistant du chirurgien de Vienne, Wilroth, met au
point une prothèse vocale qui n'a évidemment
rien à voir avec ce que l'on met en place actuellement.
C'était une espèce de shunt externe, qui était
quand même le principe de la dérivation de l'air
respiratoire pour le réintroduire dans la cavité
buccale pour pouvoir parler. Sans entrer dans le détail
des multiples systèmes qui ont été imaginés,
il faut bien se rendre compte que c'est aussi vieux que la
laryngectomie totale.
Le principe :
C'est de mettre à la partie supérieure
de la trachée une petite valve, qui grossièrement
ressemble à un petit diabolo, et qui va faire communiquer
la trachée et le pharynx. On crée donc une fistule
entre la trachée et la pharynx. Bien entendu, il ne
faut pas qu'il y ait communication directe, car chaque fois
que l'on avalerait sa salive par exemple, celle ci passerait
du pharynx dans la trachée. Il y a donc dans le diabolo,
une petite valve qui ne fonctionne que dans un sens : elle
s'ouvre dans le sens trachée pharynx, pour faire passer
l'air, et se ferme dans le sens pharynx trachée, quand
il y a de la salive (ou un liquide) qui veut passer du pharynx
dans la trachée. Cela permet, en bouchant le trachéostome
avec le doigt, de faire passer de l'air sous pression vers
le pharynx et de rétablir ainsi le mécanisme
normal de la parole, bien sûr sans passage par les cordes
vocales, qui n'existent plus.
Donc le principe est intéressant ; quand va t on l'utiliser
?
On peut l'utiliser de deux façons.
On peut l'utiliser en première intention, c'est à
dire le mettre en place sur le patient que l'on est en train
d'opérer. On enlève le larynx, on va refermer
le pharynx pour rétablir la continuité du circuit
digestif, et on va mettre en place, dans ce temps opératoire,
cette petite prothèse. Cela demande exactement cinq
minutes. C'est un geste simple, facile à réaliser
; la prothèse est en place quand le patient se réveille.Deuxième
possibilité, c'est de le mettre en place secondairement,
pour des raisons diverses ; la raison principale étant
l'impossibilité d'acquérir la voix œsophagienne.
On a opéré le patient, on lui a fait une longue
radiothérapie, il a essayé en toute bonne foi,
avec un bon phoniatre, ou un bon orthophoniste, de récupérer
une voix œsophagienne. C'est un échec, on va donc
essayer de lui mettre cette prothèse pour lui donner
la possibilité de récupérer un moyen
de communication verbale.
Les prothèses
Il y en a de multiples modèles sur le
marché, elles ont toutes des caractéristiques
qui se ressemblent, elles sont basse pression, c'est à
dire qu'il faut relativement peu d'air pour que la valve réagisse,
on va les mettre en place, si possible en première
intention. Il y a des contre indications. Malheureusement,
celles ci rejoignent, pour certaines, les défauts d'acquisition
de la voix œsophagienne.
Lorsque l’on fait de grandes exérèses avec
beaucoup de muqueuse, c'est là que l'on a le plus d'échecs
dans l'utilisation de ces prothèses : 30 à 40
%, voir plus. Ni la voix œsophagienne, ni la prothèse
ne donnent de résultat satisfaisant. Par contre, pour
seulement une laryngectomie totale, où l'on conserve
beaucoup de muqueuse, les prothèses apportent une voix
satisfaisante dans 70 à 80 % des cas, c'est donc un
progrès immédiat, beaucoup plus rapide que la
voix œsophagienne, puisque quelques jours après
la mise en place de la prothèse, le patient peut commencer
à émettre les premiers sons, avec l'aide d'un
professionnel de la voix phoniatre ou orthophoniste.
Les complications
Nous avons beaucoup de mal à "nous
dépêtrer" de toutes les séries qui
ont été publiées quant au devenir de
ces prothèses à long terme. On ne sait pas,
à trois ans, cinq ans, combien resteront en place et
seront fonctionnelles. Il y a des complications, qui ne sont
pas négligeables. La première de toutes, c'est
la fuite. On a crée, chirurgicalement, un orifice dans
lequel on introduit la prothèse. Et l'on voit, malheureusement,
dans un certain nombre de cas, s'organiser une fuite de salive,
et l'on considère actuellement que l'on peut avoir
à retirer vingt pour cent de ces prothèses pour
des fuites que l'on n'arrive pas à stopper. On a des
méthodes, on injecte des produits autour, pour essayer
de diminuer la largeur du vide, on prend des prothèses
un peu différentes, on augmente le diamètre,
mais cela reste un des problèmes les plus importants.
Le deuxième, est que ces matériaux inertes mis
en place au niveau du pharynx sont relativement fréquemment
le siège d'infections, etnotamment de colonisation
par des champignons. Ces mycoses sont assez préoccupantes
lorsqu'elles deviennent importantes, et peuvent entraîner,
si il y a surinfection, des réactions locales extrêmement
importantes. Il y a des cas décrits dans la littérature,
où l'on voit des réactions inflammatoires très
importantes qui vont entraîner des rétrécissements
du trachéostome, voire des rétrécissements
du pharynx. Je peux vous dire, en ayant vu que c'est impressionnant,
que cela pose des problèmes, au point que l'on se pose
la question de savoir si cela n'est pas la reprise de la maladie.
Nous avons eu un tel cas et le diagnostic d'évolution
évolutive a été retardé.
Durée de vie
La prothèse doit être changée,
et cela à un rythme différent suivant les patients.
On parle de dix mois, mais il y a des patients où il
faut les changer tous les trois mois, tous les quatre mois.
Cela est contraignant, il faut un suivi très régulier,
il faut des patients qui sachent venir au moindre signe. Cela
ne peut pas se mettre en place non plus chez n'importe qui
: il faut des gens qui soient attentifs aux petits signes,
soucieux de leur hygiène, de façon à
intervenir rapidement si il y a une infection qui se déclare.
Enfin il peut y avoir un dernier facteur, une certaine lassitude
de ne pas avoir toujours les deux mains libres : pour parler
Il faut obturer le trachéostome. A cela il y a un palliatif
: la possibilité de mettre une valve externe. Il faut
que celle-ci soit collée, un peu comme le Cyranose,
ce qui nécessite une conformation anatomique adaptée,
et une peau qui résiste bien aux colles. Donc cette
technique si elle est intéressante, si elle permet
de rendre une voix dans 70 % des cas, a quand même des
contraintes, liés à la fois aux problèmes
locaux et aux problèmes psychologiques et à
la durée de vie définitive.
Conférence AG Paris / Mars 1996
/ Archives de l’Association
CONFERENCES organisées par les Laryngectomisés
et Mutilés de la Voix de la Région Parisienne
à l’occasion de leurs Assemblées Générales.
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