La conservation d'un passage pour les aliments et la salive entre la cavité buccale et l' œsophage est une nécessité absolue. On n'imagine pas l'idée d'une gastrostomie définitive délibérée, du moins tant que le malade avale un peu. De toute façon elle ne résoudrait pas le problème de l'évacuation de la salive. Heureusement la plupart des cancers du pharynx que nous rencontrons, nous permettent de garder suffisamment de muqueuse pharyngée pour réaliser "un tube" unissant la cavité buccale et l'œsophage après pharyngo-laryngectomie totale.

Mais si le cancer fait le tour du pharynx, son traitement chirurgical ne nous laisse aucune possibilité de rétablir la continuité. Il faut réaliser une pharyngo-laryngectomie circulaire. Il reste en haut la base de langue et la section de la muqueuse postérieure, en bas le début de l'œsophage. Entre les deux : rien... Aucune prothèse ne peut être envisagée.

LA SOLUTION PROPOSEE A BOUCICAUT : LE 3e JEJUNUM EN TRANSPLANT LIBRE

L'idée de transposer un organe creux venu d'ailleurs pour combler un manque n'est pas originale. Comme nous l'avons dit, on peut amener l'estomac ou le colon à travers le thorax en gardant leur vascularisation. Ce sont des transplants pédiculés. On peut utiliser dans le même esprit des lambeaux musculocutanés de grand pectoral ou de grand dorsal dont on fait un tube. Ces procédés ont leurs indications et peuvent être le seul recours. Nous les utilisons lorsqu'il sont nécessaires.

Nous préférons, quand cela est possible, utiliser le transplant libre du 3e jéjunum. L'opération se déroule à deux équipes travaillant simultanément : l'équipe cervicale enlève en bloc le larynx (toujours atteint en même temps) et le pharynx, et réalise un évidement bilatéral du cou qui supprime toutes les chaînes ganglionnaires généralement envahies. L'équipe abdominale prélève le greffon intestinal, le mésentère et les vaisseaux correspondant repérés par transparence. Ils ne seront sectionnés que lorsque l'intervention d'exérèse cervicale sera terminée et les vaisseaux du cou parfaitement libérés.

La continuité de l'intestin est rétablie par suture termino-terminale pendant le temps. Le greffon entièrement libre et indépendant est alors détaché de la cavité abdominale et posé sur le plan musculaire qui recouvre les vertèbres cervicales. Les vaisseaux du jéjunum sorti suturés aux vaisseaux du cou ; en règle nous utilisons la carotide externe pour revasculariser l'artère jéjunale et nous branchons la veine jéjunale sur la veine jugulaire interne. C'est le temps le plus délicat effectué sous microscope à l'aide de fils 10/0. Le jéjunum reste 40 minutes privé de tout apport sanguin, dans de la glace.

Les clamps, sont levés. On vérifie l'étanchéité des sutures. Le jéjunum se recolore, se contracte et sécrète. Il ne reste plus alors qu' à suturer son extrémité supé rieure à la langue et à la section muqueuse postérieure, et son extrémité intérieure à l' œsophage. La continuité est rétablie.
L'état de nos malades justifie généralement un court séjour dans le service de réanimation, mais la reprise d'une alimentation par la bouche est en moyenne obtenue vers le 11eme jour.

NOTRE EXPERIENCE

Elle porte sur 20 cas. Le chiffre peut paraître faible en 8 ans mais les indications sont rares et doivent être posées à bon escient. C'est cependant la plus importante série française surveillée dans le même centre et saluée comme telle par l'ensemble des services français de Chirurgie cervico-faciale. Des allemands, des italiens, des chinois sont venus voir la méthode.
Notre ami, Michel GERMAIN fait état de71 cas, réalisés dans divers centres dont le Nôtre. Il a eu l'occasion d'appliquer la méthode avec succès au traitement des sténoses caustiques chez l'enfant après ingestion de Destop (produit ô combien dangereux).

Nous avons eu deux échecs locaux par nécrose. L'un d'eux a pu être rattrapé par ascension de l'estomac transthoracique. Il est vivant deux ans après l'intervention.
Trois malades sont morts de complications générales (insuffisance rénale, infection pulmonaire en cours de radiothérapie, septicémie), complications qui ne sont pas directement imputables à l'utilisation du transplant. Nous avons eu des récidives locorégionales rapides, ce sont des cancers étendus, graves, survenant sur des terrains fragiles. Notre plus longue survie est de 8 ans.
Pour les malades vivants, certains ont dépassé 4 ans, 3 ans, 2 ans de survie. Tous ont bénéficié d'un confort de vie équivalent à celui de nos laryngectomisés classiques. Ces interventions sont longues (moyenne 10 heures), difficiles mais humainement acceptables.

Nous avons présente notre expérience devant la Harvard School, à l'Académie de Chirurgie, à la Société d'ORL et Chirurgie Cervico-faciale des Hôpitaux de Paris, et tout récemment au Congrès International de Chiruirgie (Léopolis) à Lyon. Une présentation est en préparation pour le premier Congrès Européen d'ORL et de pathologie cervico-faciale à Paris, et pour la Société Française de Carcinologie cervico-faciale.

TRANSVERSALES