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La chirurgie du larynx 20 ans après
Docteur
Christophe RUAUX
Chirurgien ORL –
Clinique mutualiste de "la Sagesse" - RENNES
 A
l'occasion de ces 1Oèmes journées consacrées
à l'évolution de la prise en charge des tumeurs
du pharyngo-larynx ces 20 dernières années,
il est à noter qu'en ce qui concerne les méthodes
thérapeutiques, une part égale a été
faite à la chirurgie, aux traitements médicaux
et à la radiothérapie. Il y a 20 ans les choses
auraient été bien différentes, la chirurgie
occupant alors une place prépondérante voire
exclusive. Ceci témoigne parfaitement de l'évolution
des méthodes de traitement, mais aussi de l'état
d'esprit qui prévalent aujourd'hui.
Si
on reprend l'historique des techniques d'exérèse
utilisées dans le traitement de ces tumeurs pharyngo-laryngées,
il apparaît que les plus importantes d'entre elles
étaient déjà mises au point bien avant
1975. Pour exemple nous pouvons citer par ordre chronologique :
- la 1ère trachéotomie décrite par A
SCLEPIADE en 1000 avant notre ère,
- la 1ère laryngectomie partielle mise au point par
BOWES en 1833,
- la 1ère laryngectomie totale effectuée par
BILLROTH en 1873,
- et la 1ère laryngectomie reconstructive réalisée
en 1954 par HOFFMANN -SAGUEZ.
En
ce qui concerne les techniques de reconstruction ou de réhabilitation,
- dès 1907 BECK proposait de rétablir la continuité
pharyngo-oesophagienne à partir de l'estomac tubulisé,
- en 1935 GUTTMAN imaginait le procédé de la
fistule vocale en créant une communication entre trachée
et oesophage,
- SEIDENBERG en 1959 a amélioré le procédé
de reconstruction de la filière digestive grâce
au transfert de jéjunum libre.
Enfin, BAKAMJIAN a apporté la solution du lambeau cutané
deltopectoral en 1965.
Par
ailleurs, l'équipe de JAKO et STRONG était la
11 à utiliser le laser dans le traitement des tumeurs
de l'endolarynx dès 1972.
On pourrait donc avoir le sentiment qu'en 1975 la chirurgie
était arrivée à son terme. Pourtant bien
des progrès vont encore être apportés.
En effet l'évolution durant ces 20 dernières
années va être guidée par un double objectif
: consolider au maximum les chances de guérison de
la maladie tout en préservant dès que cela sera
possible, les fonctions de ventilation, déglutition
et phonation du patient.
C'est
ainsi que nous allons observer une évolution dans 4
secteurs :
- amélioration des techniques déjà existantes,
- apport de nouvelles méthodes chirurgicales,
- précision des arguments du choix de l'intervention,
- prise de décision thérapeutique au sein d'équipes
pluridisciplinaires.
Nous
avons donc progressivement assisté à un perfectionnement
des techniques de laryngectomie. Celui-ci concernait plus
particulière ment les "laryngectomies partielles"
n'emportant qu'une partie verticale ou horizontale du larynx,
les "laryngectomies reconstructives" laissant en
place suffisamment de structures anatomiques pour conserver
une filière respiratoire et digestive naturelle, et
enfin les "laryngectomies élargies" aux organes
de voisinage du fait des nouvelles possibilités de
reconstruction et des progrès de la réanimation.
Il faut noter également que l'ensemble de ces techniques
ne sont plus réservées à quelques novateurs
mais largement diffusées auprès de la plupart
des équipes rodées à la chirurgie cervico-faciale.
En
ce qui concerne les réelles nouveautés chirurgicales
depuis 1975, on peut retenir 4 grandes étapes qui toutes
tentent à améliorer le confort du patient.
- La 1ere d'entre elles est représentée par
le "lambeau de grand pectoral " mise au point en
1978 par ARIYAN. Il s'agit d'utiliser la peau de la région
pectorale dont la vascularisation est dépendante du
muscle grand pectoral sous-jacent pour assurer la reconstruction
d'une perte de substance cutanée cervicale ou muqueuse
pharyngée. Ce lambeau a été d'un apport
considérable dans la chirurgie carcinologique cervicale
et il est aujourd'hui d'utilisation
quotidienne. La même année SINGER et BLOM ont
mis au point la 1ère "prothèse vocale miniaturisée"
dont on connaît à l'heure actuelle la diffusion
auprès de nos patients et l'intérêt dans
la qualité du résultat vocal notamment en cas
de difficulté d'acquisition de la voix oesophagienne.
-
En 1979, YAN a quant à lui élaboré une
nouvelle technique de reconstruction dite du "lambeau
chinois" qui consiste à prélever un fragment
cutané au niveau de l'avant-bras dont la vascularisation
est dépendante du plan aponévrotique sous-jacent.
L'ensemble est monté en région cervicale et
la vascularisation artérielle et veineuse anastomosée
aux vaisseaux du cou. Si cette technique est de réalisation
longue, délicate et quelque peu aléatoire, elle
a pour avantage par rapport au lambeau de grand pectoral d'apporter
une structure cutanée plus fine, souple et donc mieux
adaptée à la reconstruction de la filière
pharyngée.
-
En dernier lieu en 1981, a été mise au point
une technique de "gastrostomie percutanée"
par PONSKI dont le but est de libérer les patients
des désagréments de la sonde nasogastrique.
Celle-ci est alors remplacée par une tubulure d'alimentation
pénétrant directement au travers de la paroi
abdominale jusque dans l'estomac et dont la mise en place
se fait au cours d'une simple fibroscopie digestive haute.Les
arguments du choix entre les différents types d'intervention
chirurgicale ne reposent plus aujourd'hui sur les seuls examens
cliniques du patient et explorations endoscopiques mais sur
l'appréciation exacte de l'extension de la maladie
grâce aux progrès de la radiologie. L'échographie
du cou découvre des ganglions que l'on ne peut percevoir
par la seule palpation manuelle. Le scanner du larynx ou du
pharynx permet de rechercher un envahissement en profondeur
notamment vers les structures cartilagineuses. L'imagerie
par résonance magnétique est également
utilisée mais ses indications sont réservées
à quelques cas qui demeurent difficiles et sa diffusion
reste encore limitée.
Il
est également nécessaire de tenir compte non
plus des seules études statistiques permettant d'apprécier
les taux de guérison à distance de telle ou
telle méthode mais, également de considérer
la qualité de vie des malades, selon les différentes
techniques d'exérèse ou de reconstruction. A
cet effet nous pouvons aujourd'hui appréhender de façon
objective les fonctions de déglutition et de phonation.
Pour ce qui est de la "déglutition", il s'agit
non plus de photographier à un instant donné
la situation du bol alimentaire mais bien de suivre en continu
son cheminement, de la cavité buccale jusque dans l'oesophage
; ces méthodes de radiocinéma sont appelées
vidéo-échographies ou vidéo-radioscopies.
En ce qui concerne l'étude de la "voix",
nous sommes susceptibles, grâce à la vidéo-laryngostroboscopie,
d'authentifier et d'observer le mode de fonctionnement de
l'élément vibrateur responsable de l'émission
sonore corde vocale restante ou néocorde, repli muqueux
pharyngé ou laryngé. Egalement, l'oreille de
l'otorhinolaryngologiste est aidée par les méthodes
d'analyses instrumentales de la voix qui rendent compte très
précisément du champ d'intensité et de
fréquence de la voix ou même des caractéristiques
du timbre vocal.
Si
l'ensemble des 1 ères méthodes radiographiques
sont d'une aide précieuse au chirurgien pour choisir
la technique qui lui parait idéale, les seconds moyens
d'explorations sont essentiels à la rééducation
pratiquée en post opératoire par les orthophonistes.
Il est nécessaire cependant d'en tenir compte en pré
opératoire car telle chirurgie, partielle ou reconstructive,
du pharyngo-larynx pourra demander un travail orthophonique
particulièrement intense et difficile que seuls certains
patients seront susceptibles de réaliser.
La
dernière évolution concerne la prise de décision
ultime qui n'est plus aujourd'hui le seul fait du chirurgien.
Si l'otorhinolaryngologiste spécialisé en chirurgie
cervico-faciale demeure l'élément de référence
pour le malade comme pour ses collègues, il s'intègre
maintenant au sein d'une double équipe diagnostique
et thérapeutique.
La 1ere comprend un radiologue et un anatomo-pathologiste
qui' permettent de déterminer au mieux quelle est la
nature et l'extension exacte de la lésion. Leurs précisions
sont essentielles car elles constituent la base de discussion
pour la 2 nde équipe. Celle-ci est constituée
par un radiothérapeute et un chimiothérapeute
qui jugeront de l'intérêt respectif de leur mode
de traitement respectif (rayons, médicaments).
Chaque maladie et aussi chaque malade est un cas particulier
qui nécessite une évaluation certes, la plus
précise possible de la tumeur mais également
des capacités organiques et psychologiques du patient
à supporter tel ou tel traitement.
En synthèse, nous pourrions résumer l'évolution
de la chirurgie du cancer du pharyngo-larynx de 1975 à
1995 en 3 points.
Une attitude maximaliste initiale reposait sur une chirurgie
dite "d'organe" partant du principe que lorsqu'une
structure anatomique était un tant soit peu concernée
par un processus cancéreux, toute cette structure devait
être ôtée. C'était l'âge de
la laryngectomie totale, seule garante d'un succès
à long terme. Aujourd'hui l'état d'esprit s'est
modifié et dans tous les cas nous posons la question
de savoir dans quelle mesure il est possible soit de conserver,
soit de réhabiliter ultérieurement les fonctions
naturelles essentielles que nous avons déjà
citées, en particulier la phonation.
C'est ainsi que se sont développées les laryngectomies
partielles et reconstructives mais également les prothèses
vocales miniaturisées sans contre partie sur les taux
de survie. Le 21 point est que dans les années 1975
une multitude de techniques chirurgicales étaient proposées
sans qu'aucune d'entre elles n'ait réellement fait
la preuve de son intérêt, mise à part
bien sûr la laryngectomie totale. Aujourd'hui les choses
se sont clarifiées et notre pratique quotidienne ne
repose que sur une quinzaine de méthodes différentes
et parfaitement codifiées. Pour chacune d'entre elles
nous en connaissons les indications selon le statut de la
maladie et du malade mais également les conséquences
fonctionnelles et leur modalité de rééducation
orthophonique.
Enfin,
s'il y a 20 ans les deux seules solutions thérapeutiques
proposées étaient la chirurgie ou la radiothérapie
elles étaient encore bien souvent effectuées
de façon "exclusive", c'est-à-dire
l'une ou l'autre. Actuellement il en va tout autrement et
avec la chimiothérapie l'ensemble de ces traitements
est régulièrement proposé en "association"
de façon concomitante, le but ultime étant de
limiter voire d'éviter la chirurgie.
On conçoit dont que l'évolution sur ces 20 dernières
années correspond essentiellement à une modification
de l'état d'esprit vis-à-vis du malade et de
sa maladie. Il n'en demeure pas moins qu'un impératif
demeure, celui d'apporter au patient les meilleures chances
de guérison à longue échéance
mais le "prix à payer" est devenu dans un
nombre non négligeable de cas moins lourd. Pour exemple,
nous pouvons citer qu'en 1979, 62 % des patients présentant
un cancer du larynx subissaient une laryngectomie totale alors
qu'en 1989 ils ne sont plus que 51 %. Cette différence
s'est faite, non pas aux dépens des laryngectomies
élargies, mais au profit des laryngectomies partielles
et reconstructives, et ce, sans conséquence sur les
taux de survie.
CONGRES
DE RENNES
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