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Traitement évolution
Conférence du Dr LUBOINSKY
Evolution - Un point en 1994
Les laryngologistes ont toujours été
confrontés au problème de la mutilation, de
la laryngectomie totale.
Historiquement, on a développé des moyens différents
pour essayer de pallier la laryngectomie totale.
Les premiers de ces moyens sont les moyens chirurgicaux.
On a appris, et là je dois encore citer mon Maître
LEROUX ROBERT qui avait fait une thèse en 1936 absolument
extraordinaire - c'était un grand précurseur
- à connaître le cheminement. Le larynx n'est
pas très grand mais compartimenté. (une sorte
de sous-marin comportant des compartiments plus ou moins étanches),
mais on a appris, en fonction du point de départ de
la tumeur, à connaître le cheminement de cette
tumeur à l'intérieur du larynx, et progressivement
on a développé des méthodes à
côté de la laryngectomie totale, pour certains
types de tumeurs, des méthodes de laryngectomie partielle.
Cela, c'était le premier progrès réalisé.
On n'avait plus besoin d'ôter tout l'organe. Et il y
a un pourcentage, non négligeable, de gens qui peuvent
bénéficier d'une laryngectomie partielle. Après
la laryngectomie partielle, on a développé,
toujours sur le plan chirurgical, les laryngectomies dites
"sub-totales".
Là, cela devenait un peu plus acrobatique mais on a
réussi à supprimer les 3/4 du larynx, à
enlever les cordes vocales, et pourtant on fait parler ces
patients. Cela représente actuellement, dans notre
expérience, environ 20 % de ce qui avant était
encore des indications de laryngectomies totales.
Mais cela ne suffisait pas, il y avait cette part irréductible
de patients qui, pas forcément pour des tumeurs très
grosses, mais des tumeurs mal placées, ou avec un site
d'origine mal placé qui ne sont pas compatibles avec
aucune des techniques de laryngectomies partielles, ou sub-totales,
et donc il restait le groupe important des gens traités
par laryngectomie totale.
Pour vous donner un exemple, une statistique :
On a revu dans mon service une série de 1000 cas, 950
exactement, de patients porteurs de cancer du larynx. Un tiers
sont des indications irréductibles de laryngectomies
totales, exactement un tiers.
Alors, sur ce tiers on s'est dit : "Est-ce qu'il n'y
a pas d'autres méthodes, autres que chirurgicales,
pour essayer de préserver l'organe ?".
Et cela, actuellement, n'est pas une démarche qui nous
est propre mais une démarche mondiale. Est apparue
la chimiothérapie. On en a dit beaucoup de choses.
On a eu des périodes d'enthousiasme : dans les années
60, cela a été un enthousiasme extraordinaire,
dans les années 70, un enthousiasme profond et dans
les années 80, une période de validation.
On a regardé ce qu'étaient les résultats,
puis dans les années 90 est venue la période
de déception : on n'avait pas apporté grand
chose sur les résultats globaux en matière de
traitement de cancers. Mais, par contre, il y avait une catégorie
particulièrement intéressante de gens qui recevaient
la chimiothérapie, c'étaient ceux qui, après
trois cures de chimiothérapie initiales, n'avaient
plus de tumeur.
Et je dois vous dire que laryngectomiser un patient pour lequel
on ne voit plus de tumeur, qui a complètement répondu
à la chimiothérapie, était un crève-cœur.
Alors, on s'est dit "traitement global pour traitement
global, et si on transformait l'indication de laryngectomie
totale en indication de radiothérapie exclusive ?".
Initialement, on savait que la radiothérapie exclusive
contre la laryngectomie totale n'était pas jouable.
Les résultats étaient beaucoup moins bons en
radiothérapie exclusive qu'en chirurgie première.
Mais si on sélectionnait, par la chimiothérapie,
les gens qui avaient parfaitement répondu et qu'on
leur faisait une radiothérapie, au lieu de faire une
laryngectomie totale, et bien, on donnait 25 % environ de
chances supplémentaires
Il n'y a pas longtemps qu'il est démontré que
l'on peu le pratiquer sans faire courir de risques aux patients
; c'est de cette année. Mais, par contre on ne peut
pas mettre tout le monde chimiothérapie. On a encore
à l'intérieur du larynx, des contre-indications
à la chimiothérapie l'envahissement du cartilage..
des choses comme cela. On sait que cela ne marche pas et que
ce n'est pas la peine de le faire.
Il y a donc une population sélectionnée pour
laquelle on peut faire un petit peu plus.
Voilà, où nous en sommes actuellement.
C'était peut être un peu long, mais je crois
qu'il fallait développer comme cela pour bien comprendre
le cheminement. Et puis, peut être trouvera t on demain,
après demain, une autre méthode pour préserver
le larynx.
Moi, je suis chirurgien, et mon but est de ne plus opérer
surtout pour essayer d'éviter au maximum la mutilation.
Personne n'y trouve son compte dans l'affaire, ni le mutilé,
ni le chirurgien.
CONFERENCES AG Paris
Archives de l’Association
Les Laryngectomisés et Mutilés de la Voix de
la Région Parisienne
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